Estética dental:depende também do que é ingerido

Introdução
A ingestão excessiva e crônica de flúor durante o desenvolvimento
dos dentes pode causar mudanças na estrutura
do esmalte dental, conhecida como fluorose dentária. Além
da fluoretação da água de abastecimento público, diversas
outras fontes de flúor surgiram no mercado. As fórmulas
infantis, como o leite em pó, às quais são adicionadas água
fluoretada, e outras bebidas, como os chás, podem representar
riscos para o desenvolvimento de fluorose dentária,
por conterem flúor em sua composição (1). Apesar do
surgimento destas diferentes fontes de exposição ao flúor,
o dentifrício fluoretado parece contribuir mais significativamente
para o consumo excessivo de fluoretos. O início
precoce da escovação com dentifrícios fluoretados, a
utilização de grande quantidade de dentifrício na escova,
o fato de não cuspir e não bochechar, e o ato de engolir a
pasta têm sido apontados como as causas principais da
ingestão excessiva de flúor através da escovação com
dentifrícios fluoretados por crianças (2).
A fluorose dentária pode causar grande comprometimento
estético nos dentes, e pode ser mais perceptível nos dentes
anteriores devido a sua localização estratégica na arcada.
Para solucionar estes defeitos causados ao esmalte dental,
foi desenvolvida a técnica de microabrasão, que consiste,
basicamente, em desgastar o esmalte dentário, tornando-o
com aspecto clínico saudável e esteticamente agradável (3).
O emprego da microabrasão é uma forma conservadora
de tratar a fluorose dentária, de forma que a quantidade
de esmalte removida pela microabrasão é considerada
irrelevante (4).
É ainda muito difícil mensurar o impacto causado pela
presença da fluorose dentária sobre o indivíduo, uma vez
que a avaliação da estética é muito subjetiva. Muitas vezes,
os padrões estéticos atribuídos pelos dentistas podem não
refletir aqueles considerados pela população. Estudos têm
investigado a opinião de pais e crianças sobre a satisfação
com a estética bucal, sendo a principal causa de insatisfação
a má-oclusão (5); a fluorose dentária em graus mais leves
parece não influenciar a satisfação dos indivíduos quanto à
estética dos dentes (5,6).
A identificação dos fatores de risco para o surgimento de
fluorose dentária é de grande importância para se evitar a
presença de manchas e de uma coloração dental indesejada,
principalmente em crianças e adolescentes tão influenciados
pelos padrões estéticos da atualidade. Muitos pais
desconhecem a quantidade correta de dentifrício que deve
ser usada pela criança, bem como não conhecem as diferentes
concentrações de flúor presentes nos dentifrícios, não
têm o hábito de supervisionar a escovação dos dentes dos
filhos e, muitas vezes, acreditam que quanto maior a
quantidade de flúor utilizada pelas crianças, através de
bochechos, aplicações tópicas de flúor, dentifrícios fluoretados,
melhor será a saúde de seus dentes. O odontopediatra
é o responsável por exaurir todas as dúvidas dos
pais e é o profissional mais bem preparado para oferecer as
orientações adequadas sobre higiene bucal infantil, o que
irá contribuir para um controle mais efetivo da exposição
ao flúor através dos dentifrícios.
A atuação dos pais juntamente com o odontopediatra torna
possível a identificação das fontes de flúor utilizadas pelas
crianças, que podem contribuir para o desenvolvimento de
fluorose dentária. E é o profissional que está apto a indicar
a melhor conduta a ser adotada frente a casos de fluorose
esteticamente comprometedora; portanto, ele deve estar
bem preparado para realizar o correto diagnóstico e deve
dominar as técnicas de remoção das manchas fluoróticas.
Por outro lado, antes de sugerir o tratamento através da
microabrasão do esmalte, o odontopediatra deve estar atento
aos anseios e às expectativas de seus pacientes com relação
à estética. E só após a compreensão das particularidades e
características de cada um, deve propor o tratamento adequado
e mais efetivo para atender a demanda do paciente.
O objetivo deste trabalho é apresentar o caso clínico de duas
crianças, de 8 anos de idade, irmãs gêmeas dizigóticas,
que apresentam fluorose dentária em graus diferentes em
incisivos centrais e laterais permanentes.

Descrição do Caso
As crianças P(1) e P(2), gêmeas dizigóticas, sexo feminino,
8 anos, participaram como voluntárias de um estudo sobre
fluorose dentária em Ibiá, MG (7,8), que possui
água fluoretada numa concentração ótima de 0,6ppm F.
O exame das crianças foi realizado após a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido pela mãe das crianças.
As crianças foram examinadas em casa, durante o dia, sob
luz artificial (Lanterna PETZL®, Tikka XP, Crolles, França),
com a utilização de espelho plano de plástico descartável
(PRISMA®, São Paulo, SP, Brasil) e gaze para secagem dos
dentes. Previamente ao exame clínico visual, as crianças
escovaram os dentes com dentifrício fluoretado para
remoção de placa bacteriana e debris. A classificação do
grau de fluorose dentária foi feita empregando-se o Índice
Thylstrup & Fejerskov (ITF) (9).
As irmãs apresentaram graus diferentes de fluorose dentária.
P(1) apresentou grau 2 nos incisivos centrais superiores,
incisivos centrais inferiores e incisivos laterais inferiores,
caracterizado por linhas brancas opacas mais pronunciadas
e que freqüentemente se fundiam para formar pequenas
áreas nebulosas espalhadas por toda a superfície do dente;
e grau 3 nos incisivos laterais superiores, onde havia fusão
das linhas brancas e áreas nebulosas de opacidade,
espalhando-se por muitas partes da superfície dentária (9)
(Fig. 1). A irmã gêmea P(2) apresentou graus mais severos
de fluorose dentária: grau 4 nos incisivos centrais
superiores, com toda a superfície dos incisivos centrais
superiores exibindo opacidade marcante ou calcária em toda
sua extensão; os incisivos centrais inferiores e laterais
inferiores apresentaram grau 3 (9) (Fig. 2).
Em seguida, a mãe das gêmeas foi entrevistada com o
objetivo de averiguar a história pregressa de acesso ao flúor
de cada criança quando tinham idade até 3 anos e a satisfação
da mãe quanto à estética dos dentes das filhas.

Fluorose dentária
Neste relato de caso também foram apresentados os dados
da dose de exposição ao flúor à qual as duas irmãs foram
expostas quando tinham 34 meses. A dose de exposição ao
flúor foi levantada através de um estudo epidemiológico que
as crianças participaram em 1998 e publicado em 2003 (7).
Os dados deste estudo relativos à dose de exposição ao
flúor das duas irmãs foram comparados na tentativa de
esclarecer a diferença de severidade de fluorose entre as
gêmeas dizigóticas. A dose total de flúor correspondeu ao
total de flúor que as crianças ingeriam através da dieta (café,
almoço, jantar) e através da escovação com dentifrícios
fluoretados (durante 24 horas).
Foram observadas algumas diferenças em relação às respostas
da mãe sobre os hábitos das duas crianças. De acordo
com ela, até 3 anos de idade, P(2) possuía o hábito de engolir
o dentifrício durante a escovação, o que não era
freqüente para P(1). Também segundo a mãe, nesta idade,
nenhuma das irmãs possuía o hábito de ingerir dentifrício
fora do momento da escovação. Além disso, a mãe citou
que P(2) mamou no peito por 3 meses a mais que a irmã
e que também ingeriu maior quantidade de chás durante
a idade pesquisada. Outra diferença relevante é que P(2)
ingeriu maior quantidade de sulfato ferroso na infância
devido a constantes episódios de anemia (Tabela 1).
Quanto à dose total de exposição ao flúor, nota-se que P(2)
(0,162mg F/kg peso/dia) foi exposta a uma dose maior que
a sua irmã P(1) (0,77mg F/kg peso/dia). A maior diferença
foi encontrada na dose de flúor ingerida através da
escovação com dentifrícios fluoretados. Como confirmado
pelo relato da mãe, P(2) engolia mais dentifrício pela
escovação (0,142mg F/kg peso/dia) que P(1) (0,58mg F/kg
peso/dia). A dose de flúor proveniente da dieta foi semelhante
para as duas irmãs (0,019mg F/kg peso/dia).

Luciene Santini

Implantes Dentários

O que são implantes dentários?

Implantes dentários osseointegráveis são, normalmente, parafusos de titânio introduzidos cirurgicamente nas áreas desdentadas onde sobre eles, são instalados dentes artificiais para diferentes tipos de próteses dentárias.
Não confundir implantes com próteses fixas; na realidade, implantes servem para substituir as raízes dos dentes, em situações de perda ou impossibilidade de aproveitamento destas, enquanto que próteses fixas são dispositivos apoiados em dentes remanescentes.

Como funcionam os Implantes Dentários?

Como os implantes são colocados no osso dos maxilares, permitem um suporte estável para os dentes artificiais. As próteses removíveis e as pontes colocadas sobre o implante não caem nem se deslocam na sua boca - um benefício importante para a mastigação e a fala. Esta adaptação segura ajuda a que as próteses removíveis e as pontes - tal como as coroas individuais colocadas sobre implantes - sejam sentidas mais naturalmente do que as pontes e próteses convencionais.

Qualquer paciente pode receber implantes?
Praticamente todos os pacientes em bom estado de saúde geral podem receber implantes dentários, mas não se pode esquecer que alguns fatores podem influenciar no sucesso do tratamento, como, por exemplo, o fumo e a diabetes, que deveram ser avaliados previamente. O candidato ideal deve gozar de boa saúde bucal e possuir osso adequado nos maxilares para suportar os implantes. Igualmente importante é que o paciente esteja consciente da necessidade de manter constantemente boa higiene oral e manter com seu o seu dentista uma obrigatoriedade de visitas periódicas.

Em qualquer parte da boca podem ser colocados implantes?
Não. Tudo vai depender da qualidade óssea do paciente. O planejamento para colocação de implantes envolve uma revisão da história médica e dental do paciente, um exame clínico completo dos tecidos bucais, da confirmação anatômica e da consistência do osso de suporte dos maxilares, através de diferentes técnicas radiográficas. Como nem todas as regiões da maxila e da mandíbula podem receber implantes, devido à consistência óssea ou a aspectos anatômicos próprios de cada região, os implantes poderão ser instalados em pontos mais estratégicos, os quais permitirão a fixação de uma ponte ou dentadura de forma fixa, estável e confortável.

Se não tiver osso suficiente, existem maneiras de aumentar a quantidade de osso disponível ?

Sim. Dever ficar muito bem claro que esses procedimentos são relativamente novos, ainda não suficientemente testados, e só devem ser empregados em casos absolutamente necessários, com total conhecimento de todos os riscos e custos por parte do paciente. Porém, a necessidade de enxertos ósseos é freqüente. Eles podem ser feitos em uma cirurgia prévia à implantação e, nesse caso, os implantes serão colocados após um período de cicatrização óssea de 6 a 12 meses, ou quando possível, o enxerto é realizado na mesma cirurgia de colocação dos implantes.

É preciso realizar algum tratamento antes de colocar os implantes?

Em alguns casos sim. Deve-se eliminar qualquer processo infeccioso pré-existente na cavidade oral, ou seja, tratamento periodontal (gengival), extração de dentes com focos de infecção. Todos esses aspectos fazem parte de um planejamento inicial realizado pelo profissional, que deve ser discutido abertamente com o paciente, antes do início do tratamento.

Existe idade certa para colocar implantes ?

Não existe limite de idade: a partir da puberdade, qualquer pessoa pode receber implantes.
Quanto dura a cirurgia para instalar o implante ? Normalmente, entre 60 a 90 minutos. Somente em casos excepcionais esse tempo é maior.
Dói muito para colocar os implantes?Não. Obviamente trata-se de um procedimento cirúrgico e um certo edema (inchaço) é esperado, especialmente nos primeiros 5 dias pós-operatórios. O edema é tanto maior quanto maior o porte da cirurgia. Cirurgias de enxerto ósseo costumam provocar maior trauma. Entretanto, existem medicações específicas para o controle da inflamação pós-operatória, assim como antibióticos e analgésicos, que o cirurgião poderá prescrever em caso de necessidade.

Quais os riscos cirúrgicos?

Mínimos. A cirurgia é feita normalmente com anestesia local e é muito mais simples que outros procedimentos cirúrgicos odontológicos, como a extração de um dente incluso, por exemplo. O pós-operatório é muito bom e a maioria dos pacientes não relata qualquer incômodo aior.
A prótese é colocada imediatamente após a cirurgia?

Depende de cada caso. Após a colocação, os implantes permanecem em repouso por um período que varia de 2 a 6 meses, para que ocorra o fenômeno biológico da osseointegração (união direta do titânio ao osso), após o qual os implantes são descobertos e uma prótese dentária é conectada ao implante. Em casos que envolvem enxerto ósseo, o tratamento fica inevitavelmente mais longo. Atualmente, em alguns casos específicos, a prótese pode ser instalada já no dia da cirurgia de implantação. Para os casos de próteses totais, elas são colocadas 3 ou 4 dias após a cirurgia (casos de protocolos fixos) e, em casos de próteses parciais, muitas vezes, não fica nenhum dia sem a prótese (em carga imediata). Quase sempre são próteses provisórias, sendo substituídas depois de alguns poucos meses pelas definitivas.

Existe perigo de rejeição?

Não. A taxa de sucesso dos implantes osseointegráveis é alta, havendo diversos estudos científicos comprovando sua eficácia, mesmo após muitos anos em função mastigatória. Existe, porém, uma possibilidade pequena de perda do implante (não ocorrência da osseointegração), em torno de 2 a 3% dos casos, normalmente logo após o período de repouso pós-implantação. Nesses casos o implante é removido facilmente, podendo um novo implante ser recolocado no local.

Quanto tempo dura um implante?

Qual a chance de dar certo?Pode-se afirmar que 95% dos casos, se os implantes não forem perdidos nos primeiros anos de uso, durarão toda a vida. Estudos demonstram que implantes de boa procedência apresentam taxas de sucesso acima de 90% no maxilar superior e, 97%, no inferior.
Como devo cuidar dos implantes após o tratamento? Podem existir complicações relacionadas aos implantes?Os implantes, assim como os dentes e gengivas, têm de ser muito bem limpos, utilizando-se os dispositivos (fio dental e escova) recomendados pelo seu cirurgião-dentista.A principal complicação biológica é a periimplantite (doença que acomete o osso e a gengiva ao redor do implante). As complicações biomecânicas mais freqüentes são as fraturas ou o afrouxamento dos pequenos parafusos que prendem as próteses. Fraturas de implantes podem ocorrer, embora sejam mais raras. O mais importante é o comparecimento regular do paciente às consultas de manutenção para prevenir ou diagnosticar precocemente qualquer alteração.

Implante unitário

Implantes para overdentures

Luciene Santini

Endodontia (Polpa dentária)

Endodontia é a especialidade da odontologia responsável pelo estudo da polpa dentária, de todo o sistema de canais radiculares e dos tecidos periapicais, bem como das doenças que os afligem. Em casos de alterações por cárie, fraturas dentárias, trauma dentário, trauma ortodôntico, lesões endo-periodontais, necessidades protéticas e outras patologias endodônticas, o tratamento endodôntico (ou o tratamento de canal) está indicado, visando a manutenção do dente na cavidade bucal, e a saúde dos tecidos periapicais.
Índice:
A Polpa
A Inflamação e o Processo de Mortificação Pulpar
As Patologias Decorrentes da Mortificação Pulpar
Tratamento endodôntico
Tratamento expectante
Curetagem pulpar
Pulpotomia
Pulpectomia
Tratamento Cirúrgico
Modus operandi
Preparo do canal radicular
A Especialidade


A Polpa
Esboço extremamente simplificado das etapas de um tratamento endodôntico
A polpa dentária é um tecido conjuntivo especializado, localizado no interior do dente, que está interligada de tal modo com o tecido duro que a enclausura (a dentina) que é comum os especialistas a designarem de complexo dentina-polpa. Ela é constituída por um tecido colaginoso frouxo; que embebe artérias, veias, nervos, células de defesa, fibroblastos, odontoblastos e células desdiferenciadas, e sua função primordial é tornar o órgão dentário reativo a estímulos (como agressões e mudanças de temperatura). No corpo humano não existe a condição de isolamento de nenhum dos tecidos do corpo. A polpa radicular se é coberta por uma camada denominada cemento, que é sustentada e liga atravez do forame apical, dos tubulos dentinarios e canais laterais interligada ao "Periodonto de sustentação, que são as estruturas que mantém o dente no seu alvéolo, dentre as quais, relaciona-se diretamente com o ligamento periodontal e o osso alveolar.

A Inflamação e o Processo de Mortificação Pulpar

A inflamação é um processo biológico de resposta à estímulos agressores, que busca a sua eliminação e o reparo das estruturas submetidas. Suas características são evidenciadas tanto micro quando macroscopicamente.
Microscopicamente o dano celular ativa substâncias e partículas que exercem função de “avisar”, ou melhor “intermediar”, junto ao organismo, a presença de um dano, um corpo estranho ou uma substância estranha: são os mediadores químicos da inflamação. Esse é um processo muito complexo que envolve os leucócitos e sua capacidade de morfogênese e de emigração para o local do estímulo inflamatório.
Macroscopicamente temos o aspecto vascular, em que há vasodilatação (aumento do diâmetro dos vasos saguíneos), hiperemia (aumento no afluxo sangüíneo),e aumento da permeabilidade vascular. Em decorrência (porém simultâneo) a esta, existe um aspecto exsudativo, que consiste no edema (inchaço), o exsudato purulento (o pus) e desorganização das fibras colágenas.
Na Polpa, todos estes processos estão localizados em um ambiente muito restrito e sem elasticidade, constituído pelo esmalte, dentina e cemento, causando dor de caráter agudo ao portador devido à compressão do tecido nervoso causada pelo edema e pela característica não-elástica do tecido circunvizinho. Deste modo os distúrbios de aspecto vascular, principalmente a hiperemiae edema, causam uma dificuldade na oxigenação no tecido pulpar principalmente por dificultar o retorno venoso levando a morte do tecido pulpar por hipóxia (diminuição de oxigênio no sangue).

As Patologias Decorrentes da Mortificação Pulpar
A proporção em que a reação inflamatória progride, a lesão que era essencialmente dentária passa também para a região circunvizinha ao dente, e o exsudato vai sendo colecionado num abscesso periapical. A partir daí têm-se muitas possibilidades:
O abscesso pode perpetuar-se lentamente frente a estímulos de baixa intensidade e se transformar numa lesão crônica como o cisto radicular.
A lesão poderá evoluir rapidamente de maneira a perfundir os tecidos duros até as fáscias, gerando trantornos mais sérios como o abscesso subperiósteo, empiema maxilar, linfadenopatia, celulite, septicemia e até mesmo a angina de Ludwig, que pode ser fatal se não tratada adequadamente.
Em alguns casos, em que o operador ao realizar o tratamento de canal não fizer a desinfecção gradual do mesmo. Pode ocorrer um fenômeno denominado:"flare up" ou abcesso "fênix" que consiste na agudização de um abcesso crônico. Isso não é incomum de ocorrer e provoca grande desconforto para os pacientes entre as seções endodônticas.

Tratamento endodôntico
O tratamento endodôntico consiste em variadas manobras técnicas que visam reestabelecer a normalidade dos tecidos dentais, ou pelo menos manter a estrutura dura em seu alvéolo sem presença de inflamação ou infecção. Por isso, o tratamento de Canal é apenas uma parte deste, em que baseia-se em remover todo o tecido, vivo ou não, da câmara pulpar e do sistema de canais radiculares presente nas raízes selando-os em seguida.
Dentre as manobras podemos destacar, em ordem de complexidade, o tratamento expectante, a curetagem pulpar, a pulpotomia, a pulpectomia e o tratamento cirurgico (cirurgia parendodônticas).

Tratamento expectante
É a manobra mais conservadora do Tratamento Endodontico, em que consiste sempre na remoção do tecido cariado, a proteção do complexo dentina-polpa, e o selamento provisório da cavidade. Vários são o materiais que podem ser utilizados pelo Cirurgião Dentista (ou Médico Dentista em Portugal) o mais indicado é o Hidróxido de Cálcio P.A, mas é de consenso geral que, o mais importante é preservar a estrutura biológica do estímulo que vem gerando a alteração pulpar.

Curetagem pulpar
Consiste na remoção da superficial da polpa coronária (presente na coroa do dente) que eventualmente tenha sido exposta durante o tratamento conservador, potencialmente contaminado por microrganismos do meio bucal.

Pulpotomia
A pulpotomia é a remoção da polpa presente na câmara pulpar. Neste caso preserva-se o tecido pulpar que está nos condutos radiculares (canais). Devido a isso, a pulpotomia está indicada somente em casos que a lesão inflamatória restringe-se a uma pequena porção da polpa coronária. Em crianças é onde se encontram os maiores índices de sucessos neste tratamento, devido ao fato do tecido pulpar não estar completamente amadurecido. Existe uma grande indíce de insucessos na pulpotomia, tais como mortificação pulpar ou formação de calculos pulpares, o que restringe a técnica mais a dentes jovens. A pulpotomia está indicada principalmente, na Odontopediatria

Pulpectomia
É o tratamento de canal comumente conhecido. Consiste em despolpar totalmente o dente; higienizar as paredes internas e a luz dos canais; modelar e selar, de modo o mais hermético possível, o sistema de canais radiculares com guta-percha (derivado de resina vegetal).
A pulpectomia é considerada um procedimento complexo, onde tamanho do campo operatório, o comprimento do dente, a anatomia do sistema de canais radiculares e a fadiga dos intrumentos de corte contribuem para as dificuldades técnicas deste procedimento.

Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúgico está indicado em casos de falhas anteriores no tratamento endodôntico, em perfurações acidentais, presença de lesões refratárias (não respondem ao tratamento endodôntico convencional), em alguns casos de fratura de instrumentos e a presença de próteses extensas que do ponto de vista estético e funcional estejam satisfatórias.

Modus operandi

Preparo do canal radicular
Após o diagnóstico clínico, o dente é preparado para o tratamento endodôntico (anestesia, isolamento do campo operatório, antissepsia do campo). É realizada a abertura do dente, com o uso de brocas apropriadas, para o acesso ao canal. Em seguida inicia-se o preparo do canal radicular alargando a entrada até o terço médio do dente. A limpeza e a modelagem do canal radicular devem atingir uma profundidade, que é determinada pela medição do comprimento do dente (odontometria). A limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares se faz pelo uso de instrumentos endodônticos manuais (aço inoxidável ou NiTi). Outra possibilidade mais recente é o emprego de instrumentos acionados por motor elétrico (instrumentos rotatórios).

A Especialidade
Endodontista é o nome que se dá ao profissional pós-graduado em endodontia. O curso varia de 12 a 24 meses.Os cursos de atualização não garantem o título ao dentista. Hoje é a especialidade na área de odontologia com o maior numero de profissionais.